Pandemide Nadir Hastalıklar

 (Yönetim Kurulu tarafından kamuoyunu Bilgilendirme Amacıyla Hazırlanmıştır)

Pandemide Nadir Hastalıklar

Giriş: 2019 yılı sonlarında ilk olarak Çin’de, Wuhan eyaletinden salgın haberleri duymaya başladık. İlk başlarda çok önemsemedik ancak ne zamanki tehlike yakınımıza kadar geldi ve ölümler görülmeye başlandı, ülkeler ve insanlar salgının ciddiyetini anlamaya başladılar. Pandemi kelimesi günlük lügatımıza girdi. Aslında 2002 yılına kadar pandemiye yol açan coronavirüslerin insanda ciddi hastalığa yol açabileceği düşünülmüyordu. Ne zaman SARS yani severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV) coronavirus salgını ortaya çıktı, araştırmacılar bu virüslerin insanlarda ölümcül sonuçlara neden olabileceğine şahit oldular.  2013 yılında Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV) ile coronavirus bir kez daha insanlarda salgına neden oldu ve son olarak 12 Aralık 2019 yılında Çin’de bildirilen nedeni tanımlanamayan pnömoni olgusu ile bu süreç başladı. 7 Ocak 2020’da Çin, bu son salgın başlangıcındaki etkeni izole etmeyi başardı. Peki Coronavirüs, COVID-19 ya da SARS-CoV-2 olarak tanınan bu virüs nasıl salgına yol açtı, neden insanlar panikte, neden önlem üzerine önlem alınıyor, neden hayat durma noktasına geldi? Aşağıda bu konuya ilişkin genel bilgiler ve özellikle nadir hastalıklarda bu etkenin potansiyel etkisi ve alınabilecek önlemler hakkında kısa bir bilgi bulacaksınız.

Genom ve Nadir Hastalıklar: İnsanoğlunda yaklaşık 20.000 gen olduğu ve temel olarak günlük yaşamsal aktivitelerimizin bu genler tarafından idare edildiği bilinmektedir. DNA’mızın %1.5-2’sini kapsayan 20.000 genin yaklaşık 3000’i iyi bilinmekte, 7000’inin ilgili olduğu yolak ya da fonksiyonunu bir şekilde tanımlanmış olmakla birlikte 12.500’ünün ne yaptığı henüz ortaya konamamıştır.  Bu genlerin protein kodlayan bölümü ekzon olarak adlandırılır ve tek gen hastalıklarının %85’inin ekzonlarda oluşan farklılıklardan ileri geldiği düşünülmektedir. Bu ekzonların dizilemesi yapıldığında ise kişi başına 20.000 civarı farklılık saptanabilmektedir. Bu farklılıkların nadir görülmesi organizmanın işleyişinde majör etkiye, sık görülmesi ise minör etkiye sahiptir. Bu varyantlar sık ya da nadir görülebilir; eğer yaşamın devamında patojenik sonuçlara eğilim yaratıyor ya da neden oluyorsa o zaman genetik hastalık olarak düşünülmektedir. Nadir hastalıklar, toplumda 2000’de birden daha az sıklıkla görülen hastalıklar olarak tanımlanmakla birlikte toplumlardaki akraba evliliği sıklığındaki farklılık durumuna bağlı olarak bazı durumlarda 5000’de bir sıklıktan az görülen hastalıklar olarak da tanımlanabilir. Yaklaşık tanımlanmış, 7000 kadar nadir hastalık mevcuttur. Hemen hemen tüm genetik hastalıklar nadir olmasına karşın, tüm nadir hastalıklar genetik değildir. Tüm nadir hastalıkların toplumun yaklaşık %6-8’ini etkilediği düşünülmektedir. Dünya yüzeyinde 300 milyona yakın bireyin nadir hastalığı vardır ve bunların %75’i ise çocukluk yaş grubundadır. Yaklaşık 1/3’ünün nedeni ortaya konamamaktadır. Nadir hastalıklar sık görülmemekle birlikte, tanımlanan ailede birden fazla bireyin etkilenmesi ya da gelecek kuşakların, bu nadir hastalıktan dolayı sağlık problemi yaşaması gibi nedenlerle önem kazanmaktadır. Bundan dolayı toplumlardaki nadir hastalık kayıtlarının düzenli tutulması gelecek nesillerin doğru genetik danışma ve tanı almasını sağlayıcı önemli bir kaynak olmaktadır. Tek organ etkilenmesinden multisistemik tutuluma kadar geniş bir yelpazede bulgu verirler. Nadir hastalıklar, kronik ilerleyici nitelikte hastalıklardır. Çoğu çocukluk çağında bulgu vermektedir.  Bu hastaların ortak sağlık ve sosyal sorunları mevcut olup ciddi, hayatı tehdit edici, yüksek düzeyde morbidite ve mortaliteye sahip, ilerleyici ve yüksek düzeyde kapasite kaybına yol açan, dejeneratif, tedavileri sınırlı hastalıklardır. Fenilketonüri, biotidinaz eksikliği, spinal muskuler atrofi gibileri çocukluk çağında bulgu verirken Huntington hastalığı, Chron hastalığı gibi bazı nadir hastalıklar erişkin çağında semptom vermektedir. 

Virüsler ve COVID-19:  Virüsler canlı hücreleri enfekte edebilen, canlı hücreler aracılığı ile çoğalabilen, hastalıklara yol açabilen mikroorganizmalardır. Hayvanlardan, bitkilere ve bakterilere kadar tüm canlılara bulaşabilirler. Bazılarınca canlı kabul edilmekle birlikte çoğalabilmeleri ve nesillerini sürdürebilmeleri için enfekte ettikleri diğer çoğalabilen canlılara ihtiyaç duymaları nedeniyle canlı kabul edilmezler. Sınırda olan bir yapıdır. Temel olarak genomu, protein yapıda kapsid adı verilen bir kılıfı ve üzerinde lipid yapısında zarf adı verilen virüsün en dış katmanını oluşturan bir oluşumu vardır. Genom yapısına göre DNA ve RNA virüsleri olmak üzere 2 temel gruba ayrılabilirler. Coronavirüs, RNA virüsüdür (Şekil 1). İnsanlarda patolojiye neden olan 6 tip coranavirüs tanımlanmıştır. Bunlardan 2 tanesi son yıllarda duyduğumuz Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS) ve severe acute respiratory syndrome (SARS) coronavirus olup insanlar dışında, deve, yarasa, inek gibi hayvanlarda da hastalıklara yol açarlar.  Diğer 4 coronavirüs ise NL63, OC43, 229E, ve HKU1 olup bağışıklık sistemi baskılı olan bireylerde soğuk algınlığına benzer tabloya yol açarlar. Günümüzde pandemiye yol açan COVID-19 ise insanlarda hastalığa neden olan 7. tip coronavirüs olarak tarihe geçmiştir. Bu virüsün gerçekten doğada var olup insanlarda bir şekilde hastalık yapmaya başladığı düşüncesi tartışmalıdır. Ancak bilinen ya da en azından iddia edilen Çin’de deniz ürünleri pazarının kurulduğu bir yerden ilk olarak insana bulaştığı ve inanılmaz yüksek derecede bulaşma kapasitesi ile tüm dünyaya yayıldığıdır. Yine iyi bilinen bir başka bulgu COVID-19’un başlangıç kaynağının yarasalar olduğudur (Şekil 2). Ancak bu, hayvanlarda hastalığa yol açmaz.

İnsanlarda ise asemptomatik yani hiçbir semptom vermeksizin bulunabileceği gibi ölüme neden olan sepsis, akut solunum yetmezliği gibi tablolara da yol açabilir. Hastalık özellikle ileri yaşlarda ya da yüksek kan basıncı, diabetes mellitus, kalp damar hastalığı gibi kronik hastalığı olan bireylerde daha ağır seyretmektedir.  Hasta olan bireylerde en sık karşılaşılan bulgu boğaz ağrısı, ateş, kuru öksürük olup hastalığın ilerlemesi durumunda solunum yetersizliği ve septik görünüm gelişebilir. Bu bulgular yanısıra baş ağrısı, bulantı, kusma ve ishal de karşılaşılabilecek diğer bulgulardandır. Ateş genellikle 38.5 C üzerinde olup kuru vasıfta öksürük ateşe eşlik eder.  Enkübasyon dönemi 2-14 gün olarak bildirilmekle birlikte 28 güne kadar da uzayan olgular vardır. Ortalama 5 gün olarak bildirilmektedir. COVID-19’un diğer virüslerle kıyaslamalı enkübasyon dönemi ve mortalite oranlarına ait grafi, şekil 3’de verilmiştir.  Virüs insandan insana yaklaşık 180 cm den daha yakın bir mesafeden öksürme, hapşırma ya da konuşma yoluyla havaya geçmesini takiben bulaşır. Hastalık bulguları ne kadar ağır ise bulaştırıcılık o derece yüksek olarak bildirilmektedir. Enfekte zeminin elle teması ve sonrasında elin ağıza, göze teması ile de bulaş söz konusudur. Hastalık bulguları ortaya çıktıktan genellikle 7 gün sonra genel durum birden kötüleşebilir. Burada bireyin bağışıklık sisteminin gücü ve kronik hastalık durumu belirleyici rol oynar. ARDS olarak bilinen akut solunum zorluğu sendromu ve sepsis ölümlerin oldukça önemli bir kısmından sorumludur.

 

Şekil 1. Coronavirüs yapısı

Laboratuvar olarak genellikle karşılaşılan durum, lökositoz, artmış nötrofil sayısı, yüksek karaciğer enzim düzeyleri, CRP ve sedimentasyon yüksekliği, artmış D-dimer düzeyi;  düşük lenfosit, trombosit sayısı ve albümin düzeyidir.

Şekil 2. Coronavirüsün doğal konağı yarasa

Şekil 3. COVID-19’un diğer bazı virüslerle kıyaslamalı mortalite ve enkübasyon dönemi grafiği (https://www.contractpharma.com/issues/2020-03-01/view_columns/coronavirus-2020/)

Tanı amacıyla PCR temelli yöntem en sık kullanılan yöntemdir. Burada virüse ait genomik materyal binlerle ifade edilecek sayıya çoğaltılır ve jelde yürütülerek görünür hale getirilebilir; ya da başka cihazlar aracılığı ile genomik dizileme yapılır. Güvenilir bir yöntem olmakla birlikte tahmin edilebileceği gibi testin yapılabilmesi için alınan materyalde virüs bulunmalıdır. Yanlış yerden ya da yetersiz sürüntü örneği alma testin negatif çıkmasına neden olur. Test için sürüntü örneği boğazdan ve burun içinden alınabilir. Öte yandan rektal örneklerde de virüs saptanabilir. Rektal örneklerde pozitiflik hastalığın ilerleyen dönemlerinde görülür. Öte yandan virüs kan ve idrarda da bulunabilir. Dolayısıyla tüm pozitif saptanan yerlerde bulunan organlara ait semptomlarla karşılaşılabilir. Virüs tespiti mikroarray ya da yeni nesil dizi analizi gibi daha sofistike yöntemlerle de yapılabilir.  Kanda bakılacak immünglobulin düzeyleri de akut ya da geçirilmiş enfeksiyon hakkında bize bilgi verebilir. Moleküler yöntemler dışında akut enfeksiyon döneminde akciğer grafisi ya da bilgisayarlı tomografi çekilmesi de tanı sürecine büyük katkısı olan yöntemlerdir. Bilgisayarlı akciğer tomografisinde özellikle bilateral buzlu cam görünümü ve konsolidasyon dikkati çeker.

Virüs nasıl hastalık yapıyor? Bu soruya yanıt aslında coronavirüslerle yapılan çalışmalarda net bir şekilde ortaya konmaktadır. Virüs, en dış katmanında bulunan, spike (S) protein glycosylated (dikensi protein yapısı) (S protein) olarak adlandırılan yapıların konak hücresindeki membran protein reseptörü olarak bulunan  angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) adı verilen reseptörleri kullanmasıyla konak hücresine girer. Tek zincirli RNA yapısındaki genomunu hücre içine soktuktan sonra konak hücresinin protein üretim mekanizmalarını kullanarak kopyalarını yapmaya başlar. Buraya kadarki aşamalarda en kritik basamak virüsün ACE reseptörlerini kullanarak hücre içine giriş yapmasıdır. S proteininin ACE reseptörünü tanıması için ise virüsün S proteininde mutasyona neden olabilecek bir değişim geçirmesine gereksinim olmuştur. Bu da ancak insana bulaşabilecek özellikleri kazanabilmesi için doğal yerleşim yeri olan yarasalardan, aracı bir başka canlıya geçmesini gerektirmektedir.  Aracı canlı da kazanmış olduğu insan ACE reseptörüne uygun hale getirici mutasyon sonrası da bu virüs bir şekilde insana geçiş göstermiştir. Bu durumu ise insandan insana bulaş takip etmiştir.

Nadir Hastalıklar ve Pandemi: Bu hastalık pek çok açıdan nadir hastalığı bulunan bireyleri de etkilemiştir. Nadir hastalıklar kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, nöromuskuler sistem ya da bağışıklık sistemi gibi birçok sistemi, organı, dokuyu etkileyebilir ya da metabolik yolağı ilgilendirebilir. Dolayısıyla bir grup nadir hastalığın bulgusu enfeksiyon ya da enfeksiyona yatkınlık olabilir. 400’ün üzerinde primer bağışıklık sistemi bozukluğu ile karakterize hastalık vardır ve bunların önemli bir kısmı nadir hastalık grubu içindedir. Öte yandan kalp, akciğerler ya da kas-iskelet sistemi bulguları hastaların yaşamını olumsuz etkileyebilir. Günümüzde pandemiye neden olan COVID-19 ise özellikle pnömoni, akut solunum yetmezliği, kalp yetmezliği ya da sepsis gibi nedenlerden dolayı ölümlere neden olabilmektedir. Genel olarak mortalite %4-5 olarak bildirilmektedir. Çocukluk çağında ise hastalığın görülme ve mortalite oranları ileri yaşa göre çok daha düşük olarak bildirilmektedir. Günümüze kadar 2 çocuğun COVID-19 nedeniyle kaybedildiği bildirilmiştir. Özellikle bağışıklık sistemi, kalp ve solunum sistemini ilgilendiren kronik hastalığı olan çocuklar risk altında kabul edilebilir. 

Yukarıda da kısmen belirtildiği gibi COVID-19 için hastalığın daha ağır seyrettiği ya da seyretme potansiyeli bulunan risk faktörleri ve hastalıklar tanımlanmıştır. Yüksek tansiyon ve şeker hastalığı bunlar arasındadır. Bu nedenle solunum sistemini etkileyen nadir hastalıklardan kistik fibrozis ve Pompe hastalığı gibi hastalıkları bulunan bireylerin pandemi sürecinde daha dikkatli olmaları önerilmektedir. Yine özelikle böbrek yetmezliği bulunup diyaliz uygulanan ve karaciğer hastalığı bulunan nadir hastalıklı bireyler de risk grubunda yer almaktadır.

Pandemi sürecinde nadir hastalığı bulunan bireyleri ilgilendiren bir sorun da özellikle hastanede belirli aralıklarla damar yolu ile ya da farklı yollardan tedavi almakta olan hastaların tedavi sürecindeki aksamalar olmuştur. Lizozomal depo hastalıklarından mukopolisakkaridoz, Fabry ve Gaucher hastalığı ve spinal müsküler atrofi (SMA) bulunan bireylerde bu sorunlar yaşanmış ve yaşanmaktadır. Tedavi aksamasındaki başlıca nedenler hastaların bulaş riski nedeniyle hastanelere gelmekten çekinmeleri ve hastanelerin salgın ağırlıklı hizmet vermeleri nedeniyle bu tedavilerin uygulanacağı ünitelerin hizmet verememeleridir. Tedavisi olan nadir hastalıklarda son yıllarda bu tedaviler ile büyük kazanımlar elde edilmektedir. Herhangi bir nedenle tedavilerin aksaması bu kazanımların kaybedilmesine neden olacağından pandemi sürecinde de devam etmesi büyük önem arz etmektedir. Salgın hizmeti veren hastanelerin önemli bir bölümünde nadir hastalara hizmet veren bölümler, salgına hizmet veren bölümlerden fiziksel ve personel açısından tamamen ayrı olarak hizmetlerine devam etmişlerdir. Bu nedenle belirli aralıklarla tedavi alan hastaların doktorları ile konuşarak uygun merkezlerde tedavilerine devam etmeleri olanağı bulunmaktadır. Bu amaçla salgın dışı hastalara bakmakla yükümlü “temiz hastaneler”in belirlenmesi ve gezici sağlık ekipleri kurularak evde damar içi ya da kas içi tedavilerin devamının sağlanması da önümüzdeki süreçte değerlendirilmesi gereken noktalardır.

Nadir hastalığı bulunan hastalarımızın pandemi sürecinde hastaneye rapor yenilemelerini gerçekleştirmek üzere gelme ihtiyaçlarını ortadan kaldırmak için T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından mevcut raporların süresi de uzatılmıştır.

Nadir hastalıklarda uygulanan konuşma terapisi, fizik tedavi ve özel eğitim gibi destekleyici yaklaşımlara da mümkün olabildiğince devam edilmesi önemlidir.

Nadir genetik hastaların doğum sonrası dönemde en kısa sürede tanı almalarını sağlayan yenidoğan taramalarının da aksamadan devam etmesi büyük önem ve aciliyet arz eder. Tarama testleri pozitif saptanan bebeklerin kesin tanı ve tedavileri ile uğraşan ünitelere bir an önce getirilmesi gerekli olup bu üniteler pandemi sürecinde de hizmet vermeye devam etmektedir.

Hastalığın bu derece paniğe yol açmasının en önemli nedeni çok kolay bir şekilde bireyler arasında bulaşmasıdır. Taşıyıcılar ve hastalık bulgularını gösterenlerde çeşitli algoritmler bildirilmiştir. Tedavi amaçlı özellikle hydroxychloroquine, remdesivir, favipiravir, arbidol, tocilizumab ve bevacizumab kullanılmaktadır. Bununla birlikte henüz kanıtlanmış antiviral etkili bir ajan yoktur. Antiviral etkili bir ilaç ve koruyucu aşıya yönelik çalışmalar devam etmekle birlikte yakın zaman içinde bu hedefe ulaşmak zor gibi görünmektedir. Dolayısıyla hastalıktan korunma en önemli yöntemdir. Ulusal ve uluslararası sağlık kuruluşları pandemi süreci ile ilgili olarak geldiğimiz noktada tüm dünyada kabul gören önerilerde bulunmuşlardır. Bu öneriler;

  1. Gerekli olmadıkça bulaş riskini azaltmak için evde kalınması, özellikle kalabalık bir ortamda ortak kullanım alanlarına temasdan sonra en az 20 saniye süre ile ellerin sabun ile yıkanması, sabun ve su bulunamıyorsa %60’lık alkol içeren dezenfektanlarla ellerin temizlenmesi,
  2. Özellikle ilaçlar başta olmak üzere gerekli olan tüm ihtiyaç maddelerinin yeterince bulundurulması,
  3. Ellerin ağız, burun ve gözlere temasının olabildiğince önlenmesi,
  4. İnsanlarla yakın temasdan kaçınılması, mümkünse araya en az 2 m mesafe konması,
  5. Gereken yerlerde yüz maskesi kullanılması (kalabalık ortam, toplu taşıma araçları, marketler vb.),
  6. Ağzımızın kapatılarak hapşırılması ya da öksürülmesi,
  7. Kullanılan yüzeylerin sık aralıklarla dezenfektanlarla temizlenmesi,
  8. Sağlığımıza dikkat edilmesi, iyi ve dengeli beslenmek, uykumuzu almak, bağışıklık sistemimize olumsuz etkide bulunabilecek şeylerden uzak kalmak,

Son olarak pandemi sürecinde nadir hastalığı bulunan hastalarımızın her türlü soru ve sorunları ile ilgili olarak her zaman çekinmeden doktorlarını arayıp bilgi alabileceklerini unutmamaları gerekmektedir.

Kaynaklar

  1. Harapan H, Itoh N, Yufika A, Winardi W, Keam S, Te H, Megawati D, Hayati Z, Wagner AL, Mudatsir M. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): A literature review. J Infect Public Health. 2020 May;13(5):667-673.
  2. https://www.contractpharma.com/issues/2020-03-01/view_columns/coronavirus-2020/
  3. Lake MA. What we know so far: COVID-19 current clinical knowledge and research. Clin Med (Lond). 2020 Mar;20(2):124-127.
  4. Meo SA, Alhowikan AM, Al-Khlaiwi T, Meo IM, Halepoto DM, Iqbal M, Usmani AM, Hajjar W, Ahmed N. Novel coronavirus 2019-nCoV: prevalence, biological and clinical characteristics comparison with SARS-CoV and MERS-CoV. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Feb;24(4):2012-2019.
  5. Sahbudak Bal Z, Kurugol Z, Ozkinay F. Clinical Features of COVID-19 in Children. J Pediatr Res 2020;7(2):88-91.
  6. Sinha IP, Harwood R, Semple MG, Hawcutt DB, Thursfield R, Narayan O, Kenny SE, Viner R, Hewer SL, Southern KW. COVID-19 infection in children. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):446-447.

 

Haberler kategorisindeki diğer sayfalar

Tümünü Göster
Corona (Koronavirüs) ve hamilelik Dukan Diyeti Karatay Diyeti Hamilelik Belirtileri Protez Saç baş ağrısı Göbek eritme göbek eritme hareketleri Maranki hocanın bulduğu alkali diyeti bir çok insan tarafından uygulanmakta ve çok ciddi olumlu sonuçlar alınmaktadır. York testi

Çağımızın en yaygın rahatsızlıklarından bel ağrısı tedavisi için en güncel bilgilere ulaşmak için bitkisel tedavi ansiklopedimize bakın.